Insulinorezistenta – implicatii in fibrogeneza si carcinogeneza hepatica

Obiective

Obiectivul principal al proiectului este de a evalua relatia dintre obezitate, diabet si afectarea hepatica. Proiectul tinteste trei aspecte:

1) situatia epidemiologica actuala si caracteristicile hepatocarcinomului survenit la pacientii cu steatoza hepatica non-alcoolica (NAFLD) si/sau steatohepatita non-alcoolica (NASH);

2) impactul caracteristicilor sindromului metabolic si ale NAFLD/NASH diagnosticate histologic asupra evolutiei clinice a hepatitei cronice virale B si C;

3) optimizarea si validarea algoritmilor de diagnostic non-invaziv al statohepatitei non-alcoolice severe la pacientii cu risc de NAFLD.

Cercetarea clinica referitoare la hepatocarcinom, hepatita cronica VHC si VHB, si NAFLD/NASH va fi condusa prospectiv, intr-un singur centru academic, respectiv Clinica de Medicina Interna Fundeni, Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti. Pentru primul si al treilea obiectiv rezultatele vor fi comparate cu cele colectate in registrul European de hepatocarcinom survenit la pacientii cu NASH, si cu cele ale cohortei multinationale prospective de pacienti cu steatoza, factori de risc metabolic si NAFLD documentata histologic. Aceste cohorte sunt in prezent dezvoltate in cadrul Consortiului European finantat de programul FP7, denumit FLIP (Inhibitia Progresiei Ficatului Gras), coordonat de Prof. Dr. Vlad Ratziu.

Materiale si metode

1. Cohorta hepatocarcinom

Criterii de includere: (i) toate cazurile noi de hepatocarcinom (conform recomandarilor de diagnostic ale EASL/AASLD), (ii) pacienti adulti cu varsta ≥ 18 ani.

Criterii de excludere: (i) cancer hepatic, altul decat hepatocarcinomul, (ii) tumori hepatice secundare.

Desenul studiului: Pentru toate cazurile noi de hepatocarcinom vom identifica mai intai boala de baza pe baza testelor de diagnostic standard (de exemplu boala hepatica alcoolica, infectie virala VHB sau VHC, hemocromatoza, hepatita autoimuna etc.). Daca niciuna dintre aceste cauze clasice de boala hepatica cronica nu vor fi identificate, vor fi inregistrate urmatoarele date: a) prezenta ultrasonografica a steatozei; b) prezenta factorilor de risc metabolic; c) NAFLD documentata prin biopsie hepatica anterioara. Daca se confirma cel putin unul din aceste trei criterii, atunci aceste cazuri vor intra in categoria NAFLD. Daca niciuna din aceste caracteristici nu se confirma, pacientii intra in categoria criptogenic. De asemenea, vor fi certificate: stadializarea hepatocarcinomului (numarul si marimea nodulilor, tromboza de vena porta, extensia extrahepatica, clasa BCLC), prezenta sau absenta cirozei, functia hepatica si complicatiile cirozei. Vor fi inregistrate datele demografice ale pacientilor, datele antropometrice, clinice, biologice, si caracteristicile metabolice, care vor permite o mai buna caracterizare a factorilor tumorali si care tin de gazda in hepatocarcinomul survenit la pacientii cu NAFLD comparativ cu hepatocarcinomul de alte etiologii (virala si alcoolica). Vor fi inregistrate optiunile terapeutice initiale, pentru a permite compararea accesibilitatii la tratamentele curative in hepatocarcinomul survenit pe NAFLD comparativ cu hepatocarcinomul de alta etiologie (virala si alcoolica).

2. Insulinorezistenta si progresia fibrozei in bolile hepatice cronice, altele decat NAFLD/NASH

Criterii de includere: (i) pacienti cu hepatita cronica virala VHC (ARNVHC detectabil) sau hepatita virala VHB (AgHBs pozitiv si ADNVHB seric detectabil, (ii) adulti cu varsta ≥ 18 ani (iii) biopsie hepatica (maxim 6 luni inaintea includerii).

Criterii de excludere: (i) ciroza avansata (Child Pugh B si C), (ii) carcinom hepatocelular, (iii) alte cauze de boala hepatica cronica sau etiologii mixte, (iv) consum de alcool > 20 g/zi, (v) co-infectie HIV, (vi) terapie antivirala anterioara cu mai putin de un an inaintea efectuarii biopsiei hepatice, (vii) diabet zaharat tip 1.

Desenul studiului: Pacientii cu infectie cronica VHB sau VHC biopsiati hepatic vor fi evaluati pentru prezenta NAFLD (diagnostic histologic de steatoza sau steatohepatita), complicatii fenotipice ale sindromului metabolic si markeri surogat ai insulin-rezistentei. Vom analiza corelatii dintre aceste rezultate, severitatea fibrozei si activitatii inflamatorii, evaluate histologic, si nivelul replicarii virale. Obiectivul general este sa determinam daca NAFLD relevata histologic, sau manifestarile sindromului metabolic, sau insulinorezistenta au vreun impact asupra severitatii bolii hepatice cronice virale si asupra replicarii virale. Vom determina in mod particular daca acesti factori au un impact similar in contextul infectiei cronice VHB sau VHC, sau daca interactia este limitata numai pentru infectia VHC. Severitatea bolii va fi determinata pe baza clasificarii METAVIR (de exemplu stadializarea fibrozei si gradului activitatii necro-inflamatorii). Vor fi inregistrati factorii de risc asociati sindromului metabolic. Insulinorezistenta va fi evaluata prin intermediul indexului HOMA-IR = glicemia a jeun (mmol/l) x insulinemia a jeun (microUI/ml) /22.5. De asemenea, vom inregistra datele demografice, antropometrice, clinice si biologice ale pacientilor, incarcatura virala, markerii serici al fibrozei, si elastometria hepatica tranzitorie. Aceste date ne vor permite sa analizam impactul insulinorezistentei si steatozei moderate si severe asupra severitatii si progresiei fibrozei (stadiul METAVIR / durata bolii) in functie de gazda (varsta, prezenta/absenta factorilor de risc metabolici) si factorii legati de virus (incarcatura virala, genotipul viral), la pacientii cu hepatita cronica VHB sau VHC, si sa identificam acei factori independenti asociati cu severitatea bolii.

3. Cohorta NAFLD/NASH

Vor fi inclusi pacientii cu NAFLD/NASH definite histologic si vor fi identificati cei cu boala avansata. Pentru a determina factorii de risc clinici si biologici pentru boala avansata, vom compara acesti pacienti cu boala avansata cu pacientii cu boala minima. De asemenea, vom evalua potentialul diagnostic al unei combinatii bine identificate de biomarkeri (cum ar fi FibroTest-ul) sau compuse din markeri serici noi si elastometria hepatica, pentru prezicerea prezentei/absentei bolii avansate.

Criterii de includere: (i) pacienti cu NAFLD dovedita histologic (Brunt, Kleiner), (ii) adulti ≥ 18 ani. Indicatia de biopsie hepatica va fi stabilita pe baza urmatoarelor: (i) prezenta steatozei la examinarea ultrasonografica si (ii) prezenta unui factor de risc metabolic major sau a doua minore, sau (iii) nivel crescut > 2xN al transaminazelor serice.

Criterii de excludere: (i) alte cauze de boala hepatica cronica (hepatita virala B si C, hepatita autoimuna, hemocromatoza, boala Wilson, dificienta de alpha1-antitripsina), (ii) consumul de alcool (mai mare de 30g/zi la barbati si 20 g/zi la femei), (iii) cauze secundare de NASH (medicamente – amiodarona, tamoxifen, sindromul de ovar polichistic, lipodistrofia, etc).

Desenul studiului: Pentru pacientii cu NAFLD bine definita (pe baza criteriilor clinice si biologice descrise mai sus) vor fi inregistrate datele demografice, antropometrice, factorii de risc metabolic, datele biologice (teste functionale hepatice, timp de protrombina, albumina, glucoza serica, insulinemia, indicele HOMA-IR, profilul lipidic, etc), adipocitokinele, markerii serici de steatoza, inflamatie, fibroza si apoptoza. Aceasta va permite o mai buna descriere a profilului clinic, biologic si metabolic al pacientilor cu NAFLD/NASH in functie de severitatea bolii (steatoza simpla versus steatohepatita), o mai buna intelegere a mecanismelor implicate in progresia fibrozei, si validarea unor noi markeri si a unor algoritme pentru a simplifica diagnosticul si pentru a permite identificarea precoce a acelor pacienti cu risc pentru progresia bolii. In final, in concordanta cu rezultatele obtinute, vor fi propuse strategii pentru un screening si o monitorizare mai buna a pacientilor cu NAFLD/NASH.

Sub-studiul NAFLD si boala renala cronica

NAFLD si boala renala cronica (BRC) prezinta numerosi factori de risc metabolic si cai patofiziologice comune. Date fiind problemele de sanatate pe care le genereaza ambele boli, interesul stiintific de a intelege mecanismele care leaga NAFLD de BRC este crucial. Cateva studii prospective si cross-sectionale au documentat deja prevalenta crescuta a BRC la pacientii cu NAFLD, dar doar cateva studii au inclus pacienti cu NAFLD documentata histologic. Totusi, cateva aspecte necesita clasificari suplimentare. In primul rand relatia cauzala dintre NAFLD si CKD nu este clar stabilita datorita desenului cross-sectional al studiilor anterioare. In al doilea rand este important sa clarifici data riscul de CKD este de asemenea crescut la pacientii cu steatoza simpla sau este doar observat la pacientii cu NASH. In final, niciunul dintre aceste studii nu a explorat daca NAFLD determina selectiv leziuni tubulare sau glomerulare.

Scop

Scopul sub-studiului este sa analizeze prevalenta, tipul si mecanismele responsabile pentru BRC intr-o cohorta de pacienti cu NAFLD demonstrata prin biopsie hepatica.

Pacienti si metode

Pacientii inclusi sunt pacientii cu NAFLD documentata histologic. Estimarea functiei renale se va face prin determinarea urmatorilor parametrii: uree, creatinina, RFG estimata, microalbuminurie, KIM, beta 2 microglobulina, NGAL.

Rezultate estimate

Proiectul isi propune sa exploreze impactul NAFLD si insulino-rezistentei asupra leziunilor hepatice, in special asupra evolutiei fibrozei in NAFLD/NASH si asupra carcinogenezei. Proiectul va permite o mai buna caracterizare a celor mai severe forme de afectare hepatica (fibroza avansata, ciroza si cancer hepatic primitiv) la pacientii cu caracteristici apartinand sindromilui metabolic, in prezent cea mai frecventa cauza de boala hepatica cronica in tarile dezvoltate. Vom accentua legatura dintre cancerul hepatic primitiv si NASH, diabet si obezitate, in conditiile in care niciun studiu privind acesta cauza nu a fost condus pana in prezent in Romania.
Rezultatele generate de proiect vor ajuta la identificarea acelor boli hepatice avansate (si care necesita tratament specific si monitorizare sustinuta) printre un numar mare de pacienti expusi la factori de risc metabolici. De asemenea, va servi la optimizarea metodelor de diagnostic non-invazive, ceea ce va simplifica diagnosticul si va reduce necesitatea de a efectua biopsie hepatica, o procedura invaziva si uneori greu acceptata, care nu poate fi utilizata pentru toti pacientii care sunt la risc. Deaorece liderul priectului este de asemenea coordonatorul unui proiect dedicat NAFLD, acronim FLIP , finantat din fonduri europeene, exista o oportunitate unica de a cross-valida rezultatele obtinute in Romania cu cele din cadrul consortiului european.